Tema 2. Smerter
1. Om smerter
Læs det der i tekst svarer til 11 normalsider, fordelt i 14 afsnit, ved at folde hvert afsnit ud. Derudover illustreret.
1.1. HVAD ER SMERTE? Den internationalt mest anerkendte definition af smerte lyder: ”Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med, eller svarende til den forbundet med, aktuel eller potentiel vævs-beskadigelse . ” Definitionen er udarbejdet og senest opdateret i 2020 af IASP (The International Association for the Study of Pain). Definitionen skal forstås i lyset af nogle væsentlige tilføjelser bl.a. at: - Smerte altid er en personlig oplevelse, som er påvirket i varierende grad af biologiske, psykologiske og sociale faktorer. - Gennem vores livserfaringer, lærer vi om begrebet smerte. - En persons beretning om smerte skal respekteres. - Selvom smerte normalt har en adaptiv funktion, dvs. er tilpasningsdygtig, kan den have uønskede indvirkninger på fysisk funktion og socialt- og følelsesmæssigt velvære. Disse tilføjelser er ment som en hjælp til bedre at forstå hvor nuanceret og kompleks smerte egentlig er. Af formuleringen fremgår det bl.a., at en smerteoplevelse ikke kun består af et ubehageligt fysisk aspekt, men også et ubehageligt følelsesmæssigt aspekt. Det er derfor ikke kun den fysiske fornemmelse i sig selv, der udgør smerteoplevelsen, det er også det følelsesmæssige ubehag, som følger den fysiske fornemmelse. Sagt med andre ord - smerte begynder som et fysisk signal fra kroppen, men det er først i det øjeblik at signalet registreres som ubehag i vores bevidsthed, at der er tale om smerte.
1.2. HVORDAN KAN MAN MÅLE OG BESKRIVE SMERTE? Smerte er en subjektiv oplevelse, som ikke kan måles objektivt eller erfares af andre. Det er derfor heller ikke muligt at sammenligne ens egen smerte med andres smerter for at se om smerten er ”den samme”. Man måler i stedet smerte individuelt ud fra, hvor meget smerte man hver især kan tolerere. Det gøres oftest ved at benytte en skala fra 0-10, hvor 0 står for ingen smerter og 10 står for den værst tænkelige smerte. På den måde kan man sammenligne smerteniveauet før og efter en smertebehandling for at se, om behandlingen har haft en positiv effekt. Det er altid den smerteramte selv, som skal vurdere smerteniveauet, da det ikke er muligt at mærke og vurdere en andens smerte. Ud over at have et mål for, hvor kraftigt en smerte opleves, kan det være en god idé samtidig at beskrive smerten mere kvalitativt, det vil sige, beskrive hvordan smerten opleves. Det kan gøres ved beskrivelse af, hvor i kroppen smerten opleves og hvor længe den har været til stede (timer, dage, år). Hertil kommer, om den er konstant eller vekslende, regelmæssig eller uregelmæssig, sammen med fornemmelsen af smerten, det vil sige om den er stikkende, brændende, jagende, dunkende, sitrende, skærende, borende og så videre . Denne kvalitative beskrivelse gør det lettere for andre at forstå smerten, fordi det giver en mere billedlig forståelse. Det kan også være en hjælp for behandleren, og derfor en hjælp til at komme nærmere, hvad årsagen er, og hvilken type smertebehandling, der kan forventes at være den mest effektive.
1.3. HVORDAN STARTER SMERTEOPLEVELSEN? For at forstå hvordan et sanseindtryk (et perifert stimuli) bliver til en smerteoplevelse, er det vigtigt at vide en lille smule omkring nervesystemet. Tidligere forstod man smerte som en envejsproces der løb fra skaden via nervesystemet og op til hjernen. Man mente, at det perifere stimuli også kaldet et nociceptivt input, (det kunne for eksempel være en forbrænding på huden), blev sendt som information fra det perifere nervesystem og op til hjernen. Her troede man, at oplevelsen af smerte i hjernen ville ske i et direkte 1:1 forhold, dvs. at oplevelsen og intensiteten af smerten ville være direkte i overensstemmelse med alvoren og graden af forbrændingen. Denne forståelse af smerte udsprang af dualismen, hvor man opfattede krop og psyke som helt adskilte fænomener der ikke kunne påvirke hinanden. Men, i dag ved vi at oplevelsen af smerte er meget mere kompliceret end dette. Oplevelsen af smerte sker ikke ved at hjernen bare ”blindt” fortolker det nociceptive input fra det perifere nervesystem ud fra et 1:1 forhold. I stedet foregår oplevelsen af smerte i et ”feedbackloop” fra det nociceptive input via nervesystemet, til hjernen og tilbage igen i en konstant og kompleks interaktiv proces. En proces, hvor også psykologiske faktorer, som er knyttet til de forskellige områder af hjernen, påvirker oplevelsen af smerte. I det følgende vil vi prøve at forklare på en forsimplet måde, hvordan et nociceptivt input kan ende som en smerteoplevelse, når der er tale om et rask og velfungerende smertesystem.
1.4. SMERTEPERCEPTION & SMERTEMODULERING Som det kan ses af billedet ovenfor, så starter smerteoplevelsen, også kaldet smerteperception; ved at et nociceptivt input løber fra det perifere nervesystem, igennem rygsøjlen og op til forskellige områder i hjernen. I disse områder undergår det så forskellige forandringer, også kaldet smertemodulering. Disse forandringer sker både som automatiske reflekser, ogmen kan også blive sat i gang af forskellige psykologiske faktorer, herunder tanker, følelser, tidligere erfaringer eller forventninger. Afhængig af kvaliteten af de psykologiske faktorer (hvorvidt der er tale om mere negative (f.eks. depression, angst eller katastrofetanker) eller mere positive (glæde, nysgerrighed og positive forventninger)), så kan de psykologiske faktorer enten øge eller hæmme smerteperception, hvilket betyder at der vil blive skruet enten op eller ned for styrken af smerteoplevelsen. Det er også her, at man formoder at psykologiske behandlinger kan medvirke til at ændre på oplevelsen af smerter, nemlig ved at forandre kvaliteten af de psykologiske faktorer (f.eks. ved at reducere stress, depression, angst og katastrofetanker og optimere følelsen af glæde og positive forventninger). Det er bl.a. også derfor at vi kommer til at beskæftige os med flere af disse områder i løbet af de kommende uger, dels fordi de har indflydelse på oplevelsen af smerte, men også fordi stress, angst, bekymringer, nedtrykthed og depression i sig selv er hyppige følgevirkninger af endometriose.
1.5. HVORFOR OPLEVER VI SMERTE? Smerter fungerer som kroppens advarselssystem. Den informerer hjernen om, at der er ved at ske skade på kroppens væv, så man kan reagere hurtigt for at undgå skade og sikre overlevelse. Denne mekanisme fungerer godt, så længe der er tale om akutte smerter, som for eksempel at lægge hånden på en varm kogeplade. Men når smerter går hen og bliver kroniske, giver mekanismen ikke længere mening. Der er tale om kroniske smerter, når der har været vedvarende eller tilbagevendende smerter og funktionshandicap i mere end tre måneder på trods af, at man har forsøgt at finde årsagen til smerten og behandle den. Det betyder ikke, at man skal have haft smerter ”non-stop” i mindst tre måneder, men det betyder, at det er den samme genkendelige smerte, som skal have været til stede enten konstant eller være kommet og gået regelmæssigt eller uregelmæssigt i mindst tre måneder.
1.6. SMERTENS UDTRYK Der er stor forskel på, hvordan smerter kommer til udtryk, alt efter om det er akutte eller kroniske smerter. Akutte smerter kommer ofte til udtryk som ophidselse, vrede og angst, hvilket hjælper kroppen til at mobilisere kræfter til at undgå skade og sikre overlevelse. Et eksempel på en reaktion ved en akut smerte, som de fleste måske kan genkende, er en situation, hvor nogen taber noget meget tungt ned over din fod. Du vil straks trække foden til dig, hoppe rundt på et ben, og ansigtet vil være forvredet af smerte, alt imens du gnider dig på foden og jamrer. Udtrykket ved en kronisk smerte er ofte helt anderledes. Det kan være svært at se på personer, at de lider af kroniske smerter. De hverken stønner, skriger eller hopper rundt og skærer grimasser hver dag, hvilket ville være en normal reaktion på akut smerte. De sidder måske i stedet stille og roligt og smiler og griner, som alle andre, imens de fortæller om de uudholdelige smerter, de har, måske endda i dette øjeblik. Det er en hel almindelig tilpasning til situationen med kroniske smerter. Derimod, hvis smerterne forværres, vil udtrykket med tiden ofte minde mere og mere om en depression. Fordi kroniske smerter ikke har noget formål, opfattes de oftest som meningsløse. Kronisk smerteramte kan virke nedtrykte, modløse, passive og tilbagetrukne, og det er både uhensigtsmæssigt og hæmmende i forhold til at sikre overlevelse (selvom det er meget forståeligt). Tilpasningen til situationen kan ofte give kronisk smerteramte problemer i mødet med andre, det kan være både familie, venner, behandlere, sagsbehandlere og så videre. Det kan være svært for dem at tro på, at nogen kan se sådan ud, og reagere sådan, hvis de virkelig har stærke smerter. Mange patienter har oplevet, at de føler sig mistænkeliggjort, ikke bliver taget alvorligt, eller at det ligefrem opfattes af andre som noget, der bare foregår ”inde i hovedet” på dem. Dette skyldes ofte uvidenhed hos andre omkring kroniske smerter. Man bør aldrig tvivle på andres beskrivelse af deres smerteoplevelse. Kroniske smerter er ikke bare en langvarig akut smerte. Det er en langvarig og for nogen livsvarig tilstand med smerter, lidelse og funktionsnedsættelse.
1.7. UDVIKLINGEN FRA AKUT TIL KRONISK SMERTE Der er altid en risiko for, at en akut smerte kan udvikle sig til en kronisk smerte. Det skyldes, at smertesystemet er plastisk, at det kan forandre sig. Det kan forstås lidt på samme måde, som når man øver sig i noget og bliver bedre til det med tiden. Det samme gør sig gældende for smerte. For nogle gælder det, at jo flere gange de oplever smerte, jo bedre bliver de til at mærke smerte. Smertesystemet bliver mere følsomt, og de vil med tiden opleve en nedsat smertetærskel. I de sværeste tilfælde kan der med tiden ske skade på nervesystemet/ smertesystemet, som medfører, at der sendes smerteimpulser af sted på trods af, at årsagen til smerten er væk. Et eksempel kan være udviklingen af kroniske smerter ved endometriose. En kvinde starter med at opleve kraftige menstruationssmerter, og hun behandles med p-piller og smertestillende medicin. På trods af dette udvikler smerterne sig og bliver invaliderende, og hun må sygemelde sig fra skole eller arbejde under menstruationen. Man kan i realiteten allerede her tale om kroniske smerter, da de vender tilbage regelmæssigt hver gang, hun har menstruation, og fordi smerterne medfører et funktionshandicap. For nogle kvinder med endometriose sker der desværre det, at på trods af medicinsk og kirurgisk behandling, hvor man forsøger at fjerne årsagen til smerten (endometriose og menstruationsblødning), udvikler smerterne sig til invaliderende underlivssmerter, der er til stede konstant og uafhængigt af kvindens menstruationscyklus. Udviklingen af kroniske smerter ved endometriose... Nogle af de spørgsmål, der optager og samtidig frustrerer både læger, forskere og kvinderne selv, er, hvorfor nogle kvinder med endometriose udvikler kroniske underlivssmerter imens andre ikke gør, og hvorfor smerterne hos nogen fortsætter selvom endometriosen er blevet fjernet ved operation. Videnskabelige reviews, som er artikler der samler studier og viden inden for et helt specifikt og afgrænset område, tyder på, at der er mange forskellige faktorer, som bidrager til udviklingen og oplevelsen af kroniske underlivssmerter ved endometriose. Disse formodede faktorer er beskrevet nedenfor. Perifere stimuli og inflammation: Den første og mest logiske årsag til, at man oplever underlivssmerter ved endometriose, skyldes tilstedeværelsen af et perifert stimuli , der afgiver et nociceptivt input. Et eksempel på et perifert stimuli kan være blødning fra endometriosevævet ud i bughulen. Det vil betyde, at der bliver sendt signal via nervesystemet og op til hjernen om, at det ”input”, der nu løber igennem nervebanerne, skal fortolkes som smerte. Blødning i bughulen skaber desuden en lokal inflammationstilstand, og øget inflammation vil aktivere de sensoriske nervefibre og dermed øge smerteoplevelsen. Perifer sensibilisering: Studier viser, at når først inflammationen har aktiveret de sensoriske nervefibre, så vil de kunne blive sensibiliserede, hvilket vil sige, at de bliver ”hyperaktive” og fortsætter med at sende elektriske signaler af sted, selvom inflammationen er forsvundet. Dette kaldes for perifer sensibilisering. Derudover har man fundet ud af, at endometriosevævet i bughulen kan udvikle sin helt egen nerveforsyning og på den måde skabe en direkte kommunikationsvej imellem vævet og det centrale nervesystem. HPA-akse aktivitet og immunsystemet: Man har fundet, at der ved endometriose kan ske en aktivering og funktionsforstyrrelse i den del af nervesystemet, som kaldes for HPA-aksen. En aktivering af HPA-aksen kan resultere i lavere kortisolniveauer, hvilket igen kan resultere i øget inflammation. Funktionsforstyrrelse i HPA-aksen kan medføre en lavere immunfunktion. Psykologiske faktorer: Studier har vist, at psykologiske faktorer kan påvirke smerteoplevelsen og skrue enten op eller ned for styrken, afhængig af kvaliteten af de psykologiske faktorer. F.eks. har man fundet at depression, angst og katastrofetanker kan påvirke smertemoduleringen og medføre en øget smerteoplevelse. Central sensibilisering: Central sensibilisering er permanente forandringer i centralnervesystemet, som medfører en øget aktivitet, hvor systemet fortsætter med at sende smerteimpulser af sted på trods af, at årsagen til smerten kan være helet. Forandringerne i centralnervesystemet medfører også en højere smertesensitivitet, hvor det, der før blev opfattet som normale input, nu fremkalder en overdrevet respon s, og derfor opfattes som smerte. Det medfører også, at tærsklen for, hvornår noget registreres som smerte, bliver sat ned. Overordnet set sker der altså det, at smerten fastholdes og fortsætter på trods af, at den skade (f.eks. endometriosevævet og inflammationen), som udløste smerterne i første omgang, er forsvundet. Tidligere operationer: Når man foretager et kirurgisk indgreb/en operation, medfører det altid nogle risici. Ent af dem er risikoen for at komme til at beskadige nerverne. En beskadigelse af nerverne kan medføre nervesmerter, og det kan øge risikoen for, at man udvikler central sensibilisering. Cross-organ effekter: Dyreforsøg har vist, at smerte kan overføres imellem organer i underlivet. Det kan være med til at forklare eksempelvis smerter i forbindelse med blære- og tarmfunktionen på trods af, at der ikke kan findes endometriose på blære eller tarm. Der kan også være overført smerte fra organerne til for eksempel hud eller muskler.
1.8. ENDOMETRIOSESMERTER Endometriose er kendetegnet ved en række symptomer, og at flere af disse symptomer er oftere er til stede samtidigt hos kvinder med endometriose end hos kvinder uden endometriose. De hyppigste symptomer er kraftige menstruationssmerter, smerte ved ægløsning, smerter mellem menstrua- tionerne, smerte ved vandladning, smerte ved afføring, forstoppelse, diarre, oppustethed, uregelmæssig blødning, kvalme eller opkast og udpræget træthed og udmattelse. Ny forskning tyder på, at mange af disse symptomer kan være udløst af endometriosen via reflekser, der løber i bughulens nervesystem. Etn dansk studie har vist, at nedenstående symptomer har en tendens til at optræde samtidig ved endometriose: •Underlivssmerter uden sammenhæng med menstruation •Smerter ved vandladning •Smerter ved afføring •Uregelmæssig blødning •Forstoppelse eller diarre •Kvalme eller opkast •Træthed Når man sammenholder denne viden med dyreforsøg, og det man ved om smertemekanismerne i organerne i underlivet, så kan det være med til at forklare, hvorfor nogle kvinder med endometriose oplever smerter i områder af underlivet uden endometriose, for eksempel smerter ved blære eller tarm. Nervesystemet er upræcist og sender en regnbyge af smerteimpulser ud til organerne i underlivet, selvom der måske kun sidder endometriose placeret på et enkelt organ. De nyeste studier tyder altså på, at der er en biologisk forklaring på de mange uspecifikke smerter ved endometriose. Denne biologiske forklaring bør altid indgå i lægens overvejelser for at undgå misforståelser, stigmatisering, og psykologiserende forklaringer på kvinders uspecifikke underlivs- smerter, og endometriose bør altid overvejes, når der ses cykliske variationer i smertesymptomerne i underlivet.
1.9. PSYKISKE SMERTER - EN MISFORSTÅELSE Tidligere var der en tradition for at skelne imellem smerter med en overvejende fysiologisk årsagsforklaring og smerter med en overvejende psykologisk eller social årsagsforklaring. Underlivssmerter har man tidligere henført til sidstnævnte kategori, som noget der var psykisk betinget, men som beskrevet ovenfor skyldtes det, at den daværende viden på området var mangelfuld. I dag ved man bedre. Det betyder dog ikke, at der aldrig kan være tale om en psykisk lidelse som årsag til smertesymptomer, men diagnosen af en psykisk lidelse skal stilles med samme grundighed som ved en fysisk lidelse og på baggrund af selvstændige symptomer. Diagnosen kan ikke blot stilles i mangel af bedre, bare fordi der ikke kan findes en fysisk forklaring på smerterne. Med den viden vi indtil videre har omkring smertemekanismerne i underlivet, er det en alvorlig, risikofyldt og stigmatiserende generalisering at påstå, at kroniske underlivssmerter generelt eller ofte skyldes psykisk lidelse. En anden misforståelse, som ind imellem ses blandt sundhedsfagligt personale, er ideen om, at patienten ikke har rigtige smerter men ”ondt i sjælen”. I denne opfattelse ligger samme misforståelse af årsagen til smerten, nemlig at det mere handler om patientens psykiske problemer end ”virkelige” smerter. Igen er der med den nuværende viden tale om en forkert antagelse. I stedet for at tale om ”ondt i sjælen” vil det være relevant at tale om sorg. At blive ramt af kroniske smerter indebærer for mange også at skulle igennem en sorgproces, da det at blive ramt af kroniske smerter i høj grad også handler om at miste. Livet med kroniske smerter betyder et farvel til mange af de ting, man tidligere kunne gøre, og et farvel til det liv, man har levet indtil nu. Det betyder, at de følelser, som opstår i forbindelse med at miste, skal håndteres og bearbejdes. Desuden er det velkendt, at mange patienter med kroniske smerter på et tids- punkt udvikler en depression som følge af de kroniske smerter. Her er det også vigtigt, at man ser på både smerterne og depressionen som genstand for behandling og ikke blot regner med, at smerterne forsvinder, hvis depressionen behandles. Depression er ofte en følgevirkning af kroniske smerter.
1.10. PSYKISKE FØLGER AF SMERTER Koncentration og hukommelse... Smerter kan påvirke koncentration og hukommelse, og er et almindeligt problem forbundet med kroniske smerter. Nogle gange kan det skyldes bivirkninger ved medicin, men smerterne i sig selv kan også virke forstyrrende på koncentrationsevne og hukommelse. Man kan sammenligne det med at skulle udføre et krævende stykke arbejde i et støjfuldt lokale, hvor man hele tiden afbrydes. Kroniske smerter lægger konstant beslag på opmærksomheden, så man afbrydes i det, man var i gang med. Det er ofte korttidshukommelsen, der er problemer med, og det betyder, at det især er aftaler, navne, beskeder og igangværende formål, der forsvinder. Man mener, at det kan skyldes, at denne information ikke så nemt overføres til langtidshukommelsen, og at informationen derfor ikke lagres i hukommelsen men forsvinder. Problemer med hukommelsen kan være frustrerende, men det er muligt at benytte andre teknikker, såsom at skrive tingene ned, frem for at bruge al sin energi på at prøve at huske tingene. Stress, angst og depression... Undersøgelser har vist, at kvinder med endometriose scorer højere på stress, angst og depression end kvinderne i den generelle population. Igen er det i særdeleshed smerten, som er et problem. Kvinderne føler ikke, at de kan håndtere smerten, og det efterlader dem vrede, ulykkelige og kede af det. Det kan medføre en følelse af hjælpeløshed, at føle sig isoleret og ikke være noget værd at føle sig isoleret, hvilket øger risikoen for at udvikle en depression. Der kan være følelser af skam eller skyld, og mange kvinder oplever, at det kan være svært at tale om sygdommen med andre, da de ofte føler sig mistroede. At blive ramt af en kronisk sygdom og kroniske smerter kan være forbundet med en stor sorg og en følelse af ikke længere at kunne kende sig selv eller kunne finde mening med tilværelsen. Nedsat livskvalitet... Mere generelt kan man sige, at endometriose kan være forbundet med en generel nedsat livskvalitet, hvor smerter og træthedn er en central og destruktiv del af livet med endometriose. Behandling kan derfor også være rettet mod at højne livskvaliteten ved at mindske følgevirkningerne af endometriose og deres skadelige indflydelse på dagliglivet, frem for udelukkende at koncentrere sig om smertelindring.
1.11. BETYDNINGEN AF FORVENTNINGER & OPMÆRKSOMHED Forventninger... Fra forskning i placeboeffekter ved vi, at forventninger har stor betydning for, hvor stor virkning en patient oplever af en given smertebehandling. En placeboeffekt er tidligere blevet forstået som en inaktiv behandling eller en ”snydebehandling”, men i dag opfattes placeboeffekten som en aktiv og virkningsfuld del af smertebehandlingen. Inden for smertebehandling forklarer man placeboeffekten, som den smertereduktion patienten oplever, som følge af den terapeutiske del af behandlingen. Forskningsundersøgelser har kunnet fastslå, at smertelindring i forbindelse med placebobehandling har smertelindrende effekt. Ved hjælp af hjernescanninger har man fundet ud af, at placeboeffekten aktiverer de områder i hjernen, som har at gøre med tidligere erfaringer og forventninger. Samtidig aktiveres kroppens naturlige smertedæmpende system ved at frigive det, som kaldes endogene opioider, så der opnås en smertelindrende effekt. Der er altså tale om en helt reel biologisk forklaring på den smertelindrende effekt, som skabes af positive forventninger. Tidligere erfaringer med en smertebehandling og forventninger til en smerte-behandling har derfor betydning for, om kroppens eget smertedæmpende system aktiveres, når du modtager en smertebehandling. I praksis betyder det, at effekten af en smertebehandling vil kunne øges i et samspil med placeboeffekten og dine egne forventninger til den behandling, du modtager. Opmærksomhed... En bevidst opmærksomhed kan i nogen grad være med til at regulere og kontrollere oplevelsen af smerte. Der er dog stor forskel på, om vi taler om akutte eller kroniske smerter. Akutte smerter er kortvarige, og derfor virker distraktion eller det at få opmærksomheden væk fra smerten ofte smertereducerende ved akutte smerter. Det kan groft sagt skyldes, at vi har svært ved at være opmærksomme på eller bevidste om flere ting på en gang. Omvendt gælder det for akutte smerter, at en øget opmærksomhed på smerten kan øge smerteintensiteten. Distraktion virker derimod ikke særlig godt for kroniske smerter, da vi her taler om en langvarig smerte. Ved langvarig og vedvarende smerte er dDet er simpelthen ikke muligt at gå rundt og lade sig distrahere hele tiden. Erfaringen viser i stedet, at ved at rette sin opmærksomhed direkte på smerten, kan du opleve en nedsat smerteintensitet. En forklaring kan være, at den ubehagelige følelsesmæssige reaktion på smerten adskilles fra den fysiske del af smerten. Mere generelt kan man altså sige, at distraktion fungerer bedst ved akutte smerter, hvorimod opmærksomhed på den fysiske smerte i længden fungerer bedre for kroniske smerter. Igennem mindfulness-træning kan du opnå en målrettet og bevidst opmærksomhed på den fysiske smerte. Formålet er netop at øve sig i at holde kropslige fornemmelser, tanker og følelser adskilt fra hinanden - ikke at identificere sig med dem, eller lade sig opsluge, følge med, lade sig opsluge og reagere på dem. Vi skal i stedet lade dem være, som de er og give slip på eller acceptere dem. Det kan forekomme unaturligt at skulle gøre, og derfor kræver det omhyggelig træning og gentagen praksis.
1.12. SMERTEBEHANDLING Behandling af kroniske smerter er en symptombehandling, som foregår efter at man har forsøgt, at behandle selve årsagen til smerten (i dette tilfælde endometriosen). De bedste resultater ses ofte ved en tværfaglig smertebehandling, hvor formålet er dels at lindre smerterne, og dels at mindske smertens negative indflydelse på forskellige livsområder. Derfor bør psykologisk smertebehandling og smertehåndtering altid indgå som et led i den tværfaglige smertebehandling af kroniske smerter. Psykologisk smertehåndtering... Psykologisk smertebehandling er behandling af smerter med specifikke psykologiske metoder rettet mod at reducere smerteoplevelsen og dens skadelige indflydelse på personens liv. De psykologiske forhold spiller som sagt en stor rolle i oplevelsen af smerten, og de kan være med til at forværre eller forbedre den. Derfor vil det oftest være gavnligt at inddrage både fysiske, psykologiske og sociale forhold i behandlingen af kroniske smerter som et supplement til medicinsk og/eller kirurgisk behandling. For nogle personer kan følgevirkningerne af smerter være så enorme, at de gør større skade på livskvaliteten end smerterne i sig selv. En psykologisk smertebehandling kan derfor også være fokuseret på at mindske de negative følgevirkninger af smerte.
1.13. SMERTE OG LIDELSE De problemer og følgevirkninger, som de fysiske smerter er årsag til, kaldes for lidelse. Det er altså ikke kun smerterne i sig selv, men også måden hvorpå du reagerer på smerterne mentalt, følelsesmæssigt og adfærdsmæssigt, der kan være med til at forstærke smerteproblemet og den negative indflydelse på hverdagslivet. Reaktionen på smerterne kan ske bevidst, men ofte er det en helt ubevidst reaktion, som, hvis du bliver bevidst omkring den, kan ændres til at blive mere konstruktiv frem for destruktiv. Det drejer sig for eksempel om de skældsord, der dukker op i dine tanker eller den angst, vrede, nedtrykthed eller usikkerhed, som du kan føle i forbindelse med at du har smerter. Det kan være, at du begynder at undgå bestemte ting i et forsøg på at undgå lidelsen, tankerne, nedtryktheden og angsten. Ulykkeligvis kan en sådan ”undgåelses-adfærd” resultere i et temmelig begrænset liv, hvor forsøg på at kontrollere smerterne og undgå lidelsen gør, at store beslutninger træffes på baggrund af undgåelse frem for, hvad der egentlig føles vigtigt og værdifuldt for dig. Den traditionelle smertebehandling fokuserer ofte ensidigt på at mindske, hvad vi kan kalde for de rene fysiske smerter, men det er i særdeleshed også muligt at gøre noget for at mindske den lidelse, som de fysiske smerter medfører. Mindre lidelse kan være med til at gøre den samlede smerteoplevelse mindre ubehagelig. Figuren nedenfor er en forsimplet måde at anskue det på. Groft sagt kan man forstå oplevelsen af smerte som sammensat af kropslige fornemmelser, tanker, følelser og adfærd. (Indsæt figur af kognitiv diamant). Den kropslige fornemmelse ved smerteoplevelsen kan være den stikken, brænden, jagen, banken, muren med mere, du sanser fra det område af kroppen, hvor smerten sidder. Det er oftest ved den kropslige fornemmelse, at smerteoplevelsen begynder, og den sætter så gang i nogle tanker omkring, hvad det er, du mærker. De tanker, som er forbundet med en ubehagelig smerteoplevelse, består ofte af såkaldte katastrofetanker eller negative tanker. De kan sætte gang i følelser af ubehag, vrede, nedtrykthed, ked af det hed, frustration, skam, skyld med mere, mens den efterfølgende smerteadfærd kan bære præg af undgåelse, passivitet eller forsøg på at kontrollere smerterne for at undgå ubehaget, de negative tanker, følelser og lidelsen. Da kropslige fornemmelser, tanker, følelser og adfærd gensidigt påvirker hinanden, er det muligt at ændre på smerteoplevelsen ved at arbejde på at ændre bare étn eller flere af disse aspekter. Når der er tale om kroniske smerter, er det ofte sværest at påvirke de rene fysiske smerter, men det er som regel dér, hvor alt energi bliver sat ind. Inden for psykologien behandles smerter derfor oftest ud fra en bio-psyko-social forståelsesramme. Det betyder, at behandlingen fokuserer på både fysiologiske, psykologiske og sociale aspekter af smerteoplevelsen og livet med kroniske smerter. Når der ikke længere kan gøres noget i forhold til de fysiologiske forhold ved smerten, er en af psykologiens vigtigste metoder at kunne skifte fokus til de psykologiske eller sociale forhold og følgevirkningerne af smerterne, hvor der muligvis kan gøres noget. Det, at lære at leve med smerter, kan nemlig være en kæmpe udfordring, af flere grunde: Kroppen: Det er naturligt at spænde op i kroppen, når man registrerer smerte, og det kan give træthed og udmattelse i krop og sind døgnet rundt. Det kan risikere at blive en ond smertecirkel og bl.a. også forstyrre nattesøvnen og reducere koncentrationsevne og energi dagen igennem. Med bl.a. yoga og mindfulness-øvelser træner vi her i forløbet, hvordan du kan lære at gøre noget grundlæggende unaturligt i forhold til smerterne, nemlig at slappe af. Fra næste uge, vil vi også træne at bruge åndedrættet helt bevidst til at tanke ny energi på, og du vil lære at styre nervesystemet på en måde, som »normale« mennesker ellers ikke kan. Sindet: Det er en naturlig konsekvens af smerte, at tanker og følelser bliver mere negative. Håbløsheds- og hjælpeløshedsfølelse kan være konsekvensen af at være spærret inde i et smertefængsel. Du bekymrer dig måske om, om de nære relationer holder… Om du kan fastholde eller komme tilbage på job eller uddannelse… Du er måske bange for, om sygdommen udvikler sig yderligere… Har koncentrationsbesvær, dårlig søvn… Identitetsovervejelser… Tænker måske over, hvad du skal stille op med dit liv, hvis det fortsætter sådan her… Dvs. smerter kan afføde stress, angst, depressionslignende tanker og følelser eller sorg over at være blevet ramt af sygdommen. I forløbet her kommer du derfor også til at arbejde med de svære følelser igennem forskellige mindfulnessøvelser, så det i højere grad bliver muligt at håndtere og give slip på de svære følelser, og give plads til, at glæde og fremtidstro kan vokse. Relationerne: Når smerterne vokser, sker der naturligt en indskrænkning af vores opmærksomhedsfelt, hvor man bliver mere indadvendt – og hvor man opfattes mere tillukket af omgivelserne. Dvs. ens sociale liv kan blive ramt hårdt – måske ligefrem med de konsekvenser, at det sociale netværk indskrænkes og man føler sig forladt. Tilknytning til uddannelse og job er ligeledes truet, hvilket kan påvirke både økonomi, identitet og drømme og mål for livet. Vi kommer derfor også til at arbejde med værdier, dvs. hvad der er vigtigt for lige præcis dig, hvem du gerne vil være, og hvor du gerne vil hen med dit liv, så du samlet set ender ud mere afklaret og tilfreds i forhold til både job og i dit privatliv, med eventuel kæreste, venner og familie.
1.14. EFFEKTERNE AF PSYKOLOGISK SMERTEBEHANDLING VED ENDOMETRIOSE Et systematisk review fra 2019, har set på effekterne af psykologisk behandling på endometriose-relaterede symptomer. Studiet peger på, at kombinationen patientundervisning og mindfulness enten individuelt eller i gruppe, ser ud til at kunne forbedre livskvaliteten og øge smertehåndteringsevnen hos kvinder, der lider af endometriose. Det indikerer også, at psykologisk behandling muligvis kan medvirke til at lindre smerter og psykologisk distress (dvs. endometriose-relateret stress, angst og depression). Et nyt dansk studie fra 2020, af en høj forskningsmæssig kvalitet, sammenlignede effekten af psykologisk smertebehandling både med og uden mindfulness og specifikt udviklet til kvinder med endometriose med det at stå på venteliste og modtage medicinsk/hormonel behandling som vanligt. Resultaterne af studiet viste store signifikante forbedringer af livskvalitet, smerteaccept og funktionsevne blandt de kvinder, som gennemførte forløbet sammenlignet med kontrolgruppen og derudover en forbedret håndtering af symptomerne hos de kvinder som fortsat oplevede smerter. Det er denne psykologiske smertebehandling specifikt udviklet til kvinder med endometriose, som vi tager udgangspunkt i her i dette forløb, og det ser ud til at være en ganske lovende metode til håndtering af sygdom, symptomer og smerte ved endometriose.
Arbejdsark
ARBEJDSARK 2: SMERTEDAGBOG Dette er et skema (eller en dagbog) som du kan udfylde over en periode på en måneds tid (30 dage). Formålet med at udfylde dagbogen er at lære smerten bedre at kende og finde ud af, om der er et særligt mønster i smerten over tid, og om der er bestemte situationer eller ting i din hverdag, som har betydning for, om smerten stiger eller falder. Du udfylder skemaet ved at sætte kryds i feltet ovenover dagen (f.eks. dag 1 – smerteniveau 5). Du sætter altså krydset ovenover dagen ud for det tal fra 0 til 10 som bedst repræsenterer dit smerteniveau (0=ingen smerter og 10=værst tænkelige smerte). Efter 30 dage vil det så være muligt at tegne en kurve over dit smerteniveau, ved at trække en streg fra kryds til kryds startende ved dag 1 og sluttende ved dag 30. Under dagen kan du sætte kryds ud for om du har været på arbejde, været fysisk aktiv, sovet godt og nok, fået slappet af osv. Der er også plads til at du selv kan tilføje de ting, som lige præcis DU oplever har en betydning for dit smerteniveau. Efter en måned kan du prøve at tage et kig på smertedagbogen, for at blive klogere på om der er systematik i din smerte. Nogen gange – særligt ved cyklusrelaterede smerter – kan det være nødvendigt at udfylde dagbogen over flere måneder før man eventuelt kan se et mønster. (Indsæt eksempel på udfyldt dagbog)
ARBEJDSARK 3: MINE ERFARINGER MED SMERTEBEHANDLINGER (link) For at udfylde dette skema skal du beskrive, hvilke smertehåndteringsstrategier og behandlinger (præparater etc.) du allerede har prøvet. Hvor effektive har de været? Hvor godt har de virket mod smerterne både på kort og på lang sigt? Tænk også på, hvordan disse strategier har påvirket din livskvalitet. Har de hjulpet dig til at gøre de ting, du gerne vil gøre og leve dit liv, som du gerne vil leve det? Eller har de haft bivirkninger eller utilsigtede følger, som har forhindret dig i at nå dine mål? Gennemgå alle de former for smertehåndtering/smertebehandling, som du har prøvet. Tænk ikke kun på de egentlige behandlinger, men også på andre metoder og midler, du har prøvet for at hjælpe dig selv. Har du f.eks. selvmedicineret dig med alkohol eller medicin? Eller har du spildt tiden foran fjernsynet eller på sofaen for at slippe for at mærke, hvordan du har det? (Indsæt evt. eksempel på udfyldt smertedagbog)
ARBEJDSARK 4: DAGBOG OVER 'RENE' OG 'URENE' SMERTER Det ubehag, som de ”rene” fysiske smerter er årsag til, kaldes også for lidelse eller ”urene” smerter. De ”rene” fysiske smerter er altså en enkel information om, at noget er galt, hvorimod de ”urene” smerter er summen af alle de processer, som de ”rene” smerter sætter i gang. Det kan være de tanker, som sætter i gang, når du reagerer på smerter, f.eks. skældsordene i dit hoved, selvkritikken og katastrofetankerne. Eller det kan være undgåelsesadfærden, som er alt det du gør eller undgår at gøre i et forsøg på at slippe for at mærke smerterne. Eller det følelsesmæssige ubehag, hvor du måske føler skyld eller skam, vrede eller irritation eller bliver ked af det. Det er, når vi forgæves forsøger at kontrollere de ”rene” smerter, der ofte ikke lader sig kontrollere, at frustrationen, ubehaget og lidelsen får næring, og livet bliver mere og mere begrænset. I stedet for at prøve at kontrollere de ”rene” fysiske smerter er det i stedet muligt at påvirke de ”urene” smerter og mindske lidelsen: Desværre fokuserer mange smertebehandlinger alt for ofte kun på at mindske de ”rene” smerter. Problemet er bare, at når man forsøger at undgå de ”rene” smerter eller prøver på at kontrollere dem, så sker der ofte det i stedet, at man fjerner sig mere og mere fra det liv, man egentlig ønsker sig og gerne vil have. Man fjerner sig mere og mere fra sine værdier, og det som mærkes meningsfuldt. Det bliver nu i stedet smerterne, der kontrollerer dig. Men, hvis dit liv i stedet er styret af dine værdier, betyder det, at du lever på en måde, som er meningsfuld for dig, hvor dine tanker og følelser ikke forhindrer dig i at gøre det, som er meningsfuldt og vigtigt for dig, og den retning livet tager føles mere rigtig. Vi vender tilbage til arbejdet med værdier og mening i session 8
2. Håndtering af smerter
2.1. TYPER AF SMERTER Mange kvinder med endometriose og kroniske underlivssmerter oplever også at døje med muskelspændinger i underlivet, da kroppens reaktion på vedvarende smerter er at spænde op i musklerne i området omkring smerterne. Har du igennem længere tid haft smerter på grund af endometriosoe, vil du derfor oveni disse kunne opleve at få muskelsmerter, altså sekundære smerter som er forårsaget af konstante muskelopspændinger og ikke er en direkte konsekvens af endometriosen. Det vil ligesom endometriosesmerterne kunne opleves som underlivssmerter, men de skyldes spændinger i musklerne i og omkring bækkenet og kan sidde i lysken (enten i begge sider eller kun den ene), de kan stråle om i lænden eller trække ned i låret, eller de kan sidde i mellemkødet og trække om mod endetarmen. Smerterne kan være konstante, eller de kan komme som jag, og de kan opstå under og efter samleje, vandladning eller afføring. Smerterne kan medføre, at du begynder at sidde, ligge eller bevæge dig på en anderledes måde for at aflaste det smerteramte område. Men muskelsmerterne og de ændrede bevæge-, sidde- eller ligge-mønstre kan være med til at forværre smerterne, og de kan give unødig angst. Alt dette kan medføre en ond smertespiral. Vi fortsætter i denne uge (session 2) med kropskanningen - kort eller lang (valgfrit), som vi introducerede i sidste uge men vi udbygger samtidig med en række yoga-øvelser, som vi har nøje udvalgt til kvinder med underlivssmerter grundet endometriose. Vi fortsætter på denne måde, fordi vi gerne vil træne og blive bedre til ”interoception” – dvs. at lytte til kroppen igennem selvobservation. Interoception er den oversete eller skjulte sans, vi bruger til at fornemme eller sanse de indre fysiske fornemmelser.
2.2. INTEROCEPTION - AT SANSE DE INDRE FYSISKE FORNEMMELSER Så hvorfor egentlig bruge tid på selvobservation af de indre fysiske fornemmelser i kroppen? Hvorfor bruge tid på i en kropskanning eller i en yogaøvelse at zoome ind på og mærke de forskellige delelementer af kroppen? Er det ikke tilstrækkeligt blot at lægge sig og tage en lille lur? Så finder krop og sind vel tilbage i en sund balance? Ellers sker det vel under næste nats søvn? Nej, sådan er det desværre ikke. De grundspændinger, vi bærer med ind i hvile eller søvn, forbliver, medmindre vi bevidst og proaktivt gør noget for, at de slipper. Lægger man sig til at hvile med rastløshed, uro og muskelopspænding i kroppen og med tankeoverflod i sindet, så fastholdes både den kropslige og den ”mentale” opspændthed og uro. Nattesøvnen er man måske heldig at falde ned i på de gode dage – mens man ligger og vender og drejer sig på de dårlige dage, og koncentrationsevne og fokus forsvinder. For nogen sker der det, at de hele tiden skal holde sig i gang, for at føle sig nogenlunde tilpas, også selvom de ikke har ressourcerne til det. Nu er stressens onde cirkel blevet virkeligheden, og man kan risikerer at blive så opspændt, at kroppen til sidst kortslutter, så man ufrivilligt bliver nødt til helt at stoppe op. Man har, måske fra tid til anden, mistet den frie vilje med hensyn til at kunne navigere krop og sind derhen, hvor man gerne vil. Uanset om man døjer med smerter eller er moderat til svært stresset, vil man kunne drage nytte af at udføre en kropsscanning og et par yogaøvelser, hvor uro, opspænding og stress reduceres, og ro og koncentration øges. Vi er sådan indrettede, stressede eller ej, at vi bygger ubevidste spændinger op i kroppen igennem hele livet. Det kan skyldes uhensigtsmæssige siddestillinger og bevægemønstre, altså fysiske årsager, eller der kan være psykologiske årsager til dette. En chokerende oplevelse kan sætte sig i kroppen og det samme kan tristhed eller at være ked af det, vred eller andre negative følelser. Disse spændinger giver som sagt ikke slip, bare fordi vi lægger os til at hvile eller sove. Så vejen hen imod at få færre spændinger i krop og sind kræver et bevidst arbejde, hvor man er villig til at rejse som en detektiv ind i krop og sind og skrælle lag efter lag af. Kroppen kan ikke tvinges til at slappe af, den skal inviteres ind i en ”give slip proces”, som det sker når vi praktiserer yoga eller kropskanning. Vi kan bruge forskellige metoder til at invitere kroppen til at give slip og spænde af. For det første skal der være en mental bevidsthed omkring det, der skal være en intention, da intentionen skaber retningen. Dernæst kommer træning, træning, træning. Kroppen er nemlig sådan indrettet, at den hurtigt skaber nye vaner. Når man har lavet en kropsscanning eller yogaøvelse, hvor man starter med en mental intention, og har gentaget den mere end 20 gange, så er vanen så småt ved at blive indlejret i nervesystemet, og effekten vil komme ”pr. automatik”. Sportslig udøvelse hvor man bliver udmattet, får automatisk musklerne til at blive afspændte for en stund. Det er selvfølgelig godt, men hvis ikke man bringer en vis grad af bevidsthed med ind i sin sportsudøvelse og i tiden bagefter, vender kroppen hurtigt tilbage til det tidligere opspændingsniveau. Yoga, kropsscanning og brug af åndedrætsteknikker er den nok allermest lige vej til en afspændthed der holder i længere tid, fordi der skabes en bevidsthed om de strukturer og sammenhænge, der eksisterer i kroppen, både under øvelsen og i tiden bagefter. Billedet nedenfor viser kroppens største muskler, på forsiden og bagsiden af kroppen. Det kan understøtte udforskningen af og bevidstheden om, hvilke muskler, du evt. latent spænder op i, og hvilke der er underudviklede eller underspændte. Observer også, om der er bestemte muskler, du ofte er øm i / har smerter i. Oversigten nedenfor igen giver et overblik over, præcis hvilke systemer vi består af. (Human Body System) Brug en stund, hvor du konkret mærker efter, hvordan systemerne samspiller. F.eks. træk vejret dybere ind, pust helt ud og tøm lungerne, registrer hvordan blodcirkulationssystemet aktiveres, konstater hvad det gør ved musklerne, registrer nervesystemet blive påvirket – osv.... Dette er interoception.
2.3. FØLELSER, TANKER & SPÆNDINGER Spændinger i forskellige dele af kroppen kan afspejle forskellige følelsesmæssige tilstande og blokeringer, men der kræves en vis lydhørhed og tålmodighed for at kunne mærke, hvad det er kroppen fortæller. Nogle gange vil kroppen let give slip ned i dybere afspændte tilstande. Andre gange møder man modstand – i musklerne, i organerne eller i åndedrættet. Det kan være følelserne, der taler, og de skal høres, rummes og accepteres, hvilket for de fleste er den største flaskehals eller udfordring i forhold til at få mindfulness-øvelserne til at fungere. Med tiden vil kroppen mere og mere velvilligt reagere på intentionen om at spænde af hurtigt og nemt, ligesom at man bliver mere trænet i at registrere følelserne, acceptere dem og at give slip i både krop og sind. Du vil få en følelse af at have en langt større fri vilje i forhold til, hvordan du har det og hvordan du gerne vil have det. For mange mennesker sker der ofte det, at når de sætter eller lægger sig for at slappe af eller hvile, så vælte tankerne frem. Tankeoverflod giver i sig selv opspænding i kroppen, så man nærmest oplever det modsatte af det, intentionen var, da man satte eller lagde sig. Opmærksomhed på sanserne er en effektiv vej til at få tankerne til at slippe. Man kan nemlig ikke på én og samme tid tænke og sanse. Nu er vi klar til at gå i gang med denne uges mindfulness øvelser!
Mindfulness-øvelser
MINDFULNESS-ØVELSER: EN LANG OG EN KORT KROPSSCANNING I denne uge kan du vælge imellem en kort eller en lang kropsscanning. Klik på linket ovenfor for at starte den af øvelserne, du vil praktisere. Brug gerne den lange, når du har god tid, og den korte til når du skal give kroppen et kort pauserum. Efter øvelsen vil vi bede dig om fortsat at udfylde arbejdsarket om din oplevelse. Vil vi bede dig beskrive 1) Hvad mærkede du i kroppen? 2) Hvilke konkrete tanker gik igennem dit hoved? 3) Hvilke følelser fornemmede du? Og 4) Hvordan reagerede du på det? Kunne du observere det som var uden at dømme og uden at forsøge at ændre det?
Yoga-øvelser
ØVELSERNE Vi starter blidt ud med yogaøvelser der har fokus på ro. Iklæd dig behageligt tøj hvori du kan bevæge dig frit og benyt eventuelt en yogamåtte på gulvet, hvor du har god plads omkring dig. Start med at se instruktionsvideoen ”Brug af yogakort & videoer”. Lav efterfølgende øvelserne ”Nr. 8: Savasana”, ”Nr. 16: Katten”, ”Nr. 3: Hænderne til fødderne” ”Nr. 15: Haren” og ”Nr. 13: Universalstilling” ved at følge de guidede videoer hver især. De er samlet på én video på 26:47 min., hvis du hellere vil gøre dem i ét flow. Du kan klikke på videoerne nedenfor. Vi anbefaler at du fortsætter med kropsscanning på daglig basis og supplerer med yoga ca. 3-4 gange i ugen. Rigtig god fornøjelse!
Brug af yogakort og videoer
Om temaet »ro«, øvelserne 8-25
8. Savasana (7:24)
3. Hænderne til fødderne (7:00)
RO; en serie på seks øvelser (26:47)
8. Savasana. 16. Katten. 17. Sidelæns kat. 3. Hænderne til fødderne. 15. Haren. 13. Universalstilling.
16+17. Katten & sidelæns kat (7:59)
15. Haren (6:43)
13. Universalstilling (9:55)